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有关医保政策问答

供稿:人事处  [全部信息]    (2004/01/10 00:00:00)
政策问答:
参保人员在定点医疗机构门诊就诊程序是怎样的? 
参保人员须在定点医疗机构医保挂号窗口出示本人《南京市劳动和社会保障卡》(IC卡)、
挂号,就诊结束后在该定点医疗机构医保缴费窗口出示本人《南京市劳动和社会保障卡》
(IC卡)结算本次就诊费用。

参保人员患病住院入院程序是怎样的? 参保人员须凭住院通知单、本人《南京市劳动和社
会保障卡》(IC卡)在定点医疗机构住院部门办理住院手续,结束住院治疗后凭出院通知单
在定点医疗机构住院部门办理出院手续,并结算本次住院费用。 

参保人员发生的一般门诊费用如何结算? 参保人员发生的一般门诊费用直接和医疗机构进
行结算。发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的,可用个人账户支付,个人账户不足支付
时,由个人用现金支付。 
参保人员住院发生的医疗费用如何结算? 参保人员每次住院发生的住院费用,直接与医疗
机构进行结算。具体步骤:(1)4万元以内的费用①扣除自理用药及诊疗和服务设施范围以
外的部分;②扣除自付乙类药品个人负担部分;③扣除自付特殊诊疗项目、医用材料及服务
设施个人按比例负担部分;④扣除自付起付标准;⑤其余费用根据不同的费用段按比例由统
筹基金和个人共同分担。(2)个人缴纳大病救助费用年限在三年以下的,超过4万元以上至
15万元以内的费用,大病医疗救助基金支付90%,个人自付10%。个人缴纳大病救助费用年限
在三年以上(含三年)的,超过4万元以上至20万元以内的费用,大病医疗救助基金支付
90%,个人自付10%。门诊慢性病人就诊及医疗费用结算 门诊慢性病患者,因门慢病种到所
选择的定点医院就诊或持外配处方到定点药店购药时,须出示本人《南京市劳动和社会保障
卡》(IC卡)并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病种。发生的门慢适应症医
疗费用,在起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付线的医疗费用按照一定的比例和
限额进行补助,由门诊慢性病患者直接与医院或药店收费前台进行结算,交纳个人应自付的
部分。参加大病医疗救助有何规定? 凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工,均要参加
大病医疗救助。大病医疗救助基金原则上由职工(含退休、退职人员)个人按每人每月5元
标准缴纳。在职人员大病救助费用由参保单位统一代扣代缴,退休人员缴纳大病救助费用参
保单位可选择代扣,也可提出申请,由医保中心按月从退休人员个人帐户中扣除。大病医疗
救助如何缴费和支付? 职工大病医疗救助基金,主要解决参保人员因患大病、重症,医疗
费用超过基本医疗保险最高支付限额至大病救助最高支付限额以内的医疗费用,其中大病医
疗救助基金支付90%,个人自付10%。大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、
医疗服务设施范围和标准执行。大病救助基金最高支付限额为:参保人员缴纳大病救助费用
3年以上(含3年)的,最高支付限额为20万,不满3年的最高支付限额为15万。 门诊慢性病
按什么标准进行补助? 门诊慢性病补助标准一览表 人员类别 起付标准 补助比例 补助限
额(元/年)在 职 1200 60% 2000 退休(退职) 1000 75% 3000 建国老工人 800 85% 
3500 备注:1.患系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血的最高补助限额:10000元。2.
70岁以上退休人员,执行建国前参加革命工作的退休老工人的标准。      3.同时患有两
种及两种以上慢性病的,起付标准和补助比例不变,在原最高补助限额基础上增加1000元。
南京劳动和社会保障卡(IC卡)的发放和使用有哪些规定? 《南京劳动和社会保障卡》
(IC卡)的使用对象为南京市行政区域范围内的所有参保人员,一人一卡,终身使用。该卡
具有信息存储、凭证和查询等主要功能,是劳动者办理和查询本人养老保险、医疗保险、失
业保险等有关事项的重要凭证。IC卡由参保人员个人妥善保管,不得转借他人。发生遗失或
损坏时,应及时凭本人身份证到劳动保障部门指定窗口办理IC卡挂失、注销手续,同时申请
补制新卡。办理IC卡时,按规定收取制卡工本费。目前,参保人员在已联网的定点医疗机构
就医或在定点零售药店购药,发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用,可凭IC卡直
接同定点医疗机构和定点零售药店结算。
基本医疗保险住院分担比例是怎样规定的? 
费用段及个分担比例
等级 起付标准 起付标准至1万元 10001元至2万元 20001元至4万元
一级 500 10% 8% 4%
二级 750 12% 10% 6%
三级 1000 14% 12% 8% 
备注:1.一个自然年度多次住院的,逐次降低30%,最低不得低于300元。 
      2.退休、退职人员个人分担比例分别为在职职工的70%、80%。
3.建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

门诊特定项目费用个人如何负担? 
一、血液透析(含腹透)
透析费用在4万元以内个人自付8%;
透析费用在4万元以上至6.3万元个人自付10%;
辅助检查和用药费用一年内在4000元以内个人自付10%;
辅助检查和用药费用在4001元至6000元以内个人自付20%。
二、肾移植后的抗排斥治疗
    1、术后第一年:抗排用药费用在4万元以内的个人自付8%,辅助检查用药费用在4000
元以内的个人自付10%;抗排用药费用在4万元以上至5.5万元的个人自付10%,辅助检查用
药费用在4001元至8000元的个人自付20%。
    2、术后第二年:抗排用药费用在3万元以内的个人自付8%,辅助检查用药费用在2000
元以内的个人自付10%;抗排用药费用在3万元以上至4.5万元的个人自付10%,辅助检查用
药费用在2001元至4000元的个人自付20%。
    3、术后第三年:抗排用药费用在2.5万元以内的个人自付8%,辅助检查用药费用在
1000元以内的个人自付10%;抗排用药费用在2.5万元以上至3.5万元的个人自付10%,辅助
检查用药费用在1001元至2000元的个人自付20%。
    4、术后第四年及以后:抗排用药费用在2万元以内的个人自付8%,辅助检查用药费用在
1000元以内的个人自付10%;抗排用药费用在2万元以上至2.5万元(如病情需要,暂增加
5000元,即2万元以上至3万元内)的个人自付10%。
三、恶性肿瘤放化疗
    1、恶性肿瘤放化疗期及恶性肿瘤晚期镇痛维持治疗费用在4万元以内的个人自付8%,费
用在4万元以上至15万元以内的个人自付10%。
    2、放化疗结束次月起12个月内及延长治疗2年内,每人每年限额1万元,个人自付
10%。
    3、放化疗后,巩固治疗第四年及第五年,每人每年限额5500元,个人自付10%。
    4、由于身体原因,需服中药饮片治疗的,每人每年限额1万元,个人自付10%。

如何缴纳基本医疗保险费? 职工参保由用人单位统一到市医保中心,按规定办理有关参保
手续,履行缴费义务后,发给《南京劳动和社会保障卡》(IC卡),职工自缴费次月起享受
基本医疗保险待遇。    用人单位按照在职职工工资总额的8%缴纳,在职职工按照本人工资
收入的2%缴纳,退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中
代为扣缴。    职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数,用人单位以参保人员的
缴费基数之和为单位缴费基数。职工月平均工资低于本市上年度职工社会月平均工资60%
的,以60%为基数缴纳;超过300%以上的部分,不作为缴纳基本医疗保险费的基数。(宁政
发[2000]259号文) 

参保缴费年限有何规定? 用人单位参保前已退休(职)的人员不缴纳基本医疗保险费。参
保后退休的人员在在职期间缴纳的基本医疗保险费年限(以下简称缴费年限)必须为:男满
30年、女满25年。不足年限的,在办理退休手续时,由用人单位或职工个人以全市上年度职
工月平均工资为基数,按单位和个人合计费率补足所差年份的基本医疗保险费,可享受退休
人员基本医疗保险待遇。职工参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同缴费年限。
(宁政发[2000]259号文) 

用人单位缴纳的基本医疗保险费按什么样的比利划入个人帐户? 用人单位缴纳的基本医疗
保险费按下列比例划入个人账户:35周岁及以下,按本人缴费基数的1%划入;35周岁以上至
45周岁,按本人缴费基数的1.4%划入;45周岁以上至退休前,按本人缴费基数的1.7%划
入;退休(职)人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。(宁政发[2000]259号文)

办事程序

门诊慢性病人如何办理准入手续? 
⑴符合13类24种门诊慢性病病种的参保人员,可向用人单位(原中石化下属在宁已参保单位
协议解除劳动关系的续保人员向所属区劳动保障代理机构)提出申请。领取并填写《门慢申
请表》。
    ⑵持《门慢申请表》及近一年来的病历、检查报告单,到三级定点医疗机构(其中:高
血压Ⅱ、Ⅲ期,糖尿病1、2型可在二级定点医疗机构,活动性肺结核可在专科定点医疗机
构)相关科室,由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,由医务处(科)审核盖
章。
    ⑶患有两种及两种以上慢性病的参保人员,需分别进行准入认定。
    ⑷长期驻外及异地安置的人员可在当地三级医疗机构(居住在县城、乡村的参保人员可
到当地县级医院)进行准入认定。
    ⑸将定点医疗机构认定后的《门慢申请表》交至用人单位盖章后,统一报市医保中心审
核确认。经市医保中心审核确认后,负责将门诊慢性病患者的有关数据登记录入参保人员信
息库,并将准入的门诊慢性病人员名单反馈给用人单位。
    ⑹门诊慢性病患者的准入认定,实行年度审核制度,其中脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔
出血恢复期半年审核一次。

门诊特定项目病人如何办理准入手续? 
⑴患有门诊特定项目(血液透析和腹膜透析治疗、肾移植手术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放化
疗)的参保病人,可向用人单位提出申请,领取并填写《门特申请表》(一式两份)。
    ⑵持《门特申请表》到三级定点医疗机构经专科主任医师确诊后,由医务处审核签章。
其中,肾移植手术后抗排斥治疗患者,须到原手术医院医务处审核盖章;恶性肿瘤患者因身
体原因不能做放、化疗,需服用医保药品目录内的中药或中药饮片治疗的,须到三级定点中
医院(江苏省中医院、南京市中医院)医务处审核签章。
    ⑶用人单位经办人员将《门特申请表》、出院小结或诊断证明(复印件)和一寸近照一
张集中后,及时到市医保中心办理《门特医疗证》。
    ⑷恶性肿瘤放化疗的治疗期暂定六个月,如六个月后仍需进行放化疗的以及恶性肿瘤病
人(巩固治疗或中药治疗病人)因病情需要再次放化疗的,须重新填表申请。
    ⑸联系部门:费用结算科,联系电话:4725987